Ekspertų sutarimas dėl vaikų pasiutligės profilaktikos po kontakto (2025 m. leidimas)

Vaikai priklauso didelės pasiutligės rizikos grupei. Dėl vaikų fiziologinių ir psichologinių ypatumų bei silpnų savisaugos gebėjimų jie linkę stipriai įkandinėti galvą, veidą ar kelias kūno vietas, todėl yra didesnė ligos atsiradimo rizika. Be to, vaikų pasiutligės profilaktika po ekspozicijos (PEP) turi savo ypatybes gydant žaizdas, taikantpasiutligės vakcinosir pasyviosios imunizuojančios medžiagos. Kinijos prevencinės medicinos asociacijos pasiutligės prevencijos ir kontrolės darbo komitetas, Kinijos medicinos gelbėjimo asociacijos Gyvūnų sužalojimų gydymo skyrius ir Gyvūnų sužalojimų ir ūmių infekcinių ligų asociacijos Beijingo integruotos medicinos asociacijos organizavo atitinkamo vidaus medicinos eksperto, skirto spręsti dabartines nenuoseklaus pažinimo ir nestandartinio valdymo problemas, susijusias su vaikų pasiutligės PEP praktika Kinijoje. Remiantis išsamiu naujausių tyrimų įrodymų šalyje ir užsienyje įvertinimu bei nuoroda į atitinkamas normas ir gaires, kartu su klinikine vaikų pasiutligės PEP patirtimi Kinijoje, šis sutarimas buvo suformuluotas siekiant visapusiškai pagerinti vaikų pasiutligės PEP valdymo lygį Kinijoje.

Pratarmė

Pasiutligė yra zoonozinė infekcinė liga, kurią sukelia Rhabdoviridae šeimos Lyssavirus genties virusai, dažniausiai sukeliama pasiutligės virusinės infekcijos [1]. Pasiutligei dažniausiai būdingi specifiniai klinikiniai pasireiškimai, tokie kaip hidrofobija, aerofobija, ryklės raumenų spazmai ir progresuojantis paralyžius. Šiuo metu nėra veiksmingo klinikinio gydymo metodo. Kai liga išsivysto, mirtingumas yra beveik 100%, o tai kelia rimtą pavojų žmonių gyvybei ir sveikatai [2]. Pasiutligės poveikis – tai pasiutęs gyvūnas, įtariamas pasiutęs gyvūnas arba gyvūnas šeimininkas, kurio sveikatos būklė negali būti nustatyta, įkandimas, subraižymas, gleivinės arba odos lūžis, arba atvirų žaizdų ar gleivinių tiesioginis kontaktas su seilėmis ar audiniais, kuriuose gali būti pasiutligės viruso [3]. Pasiutligės profilaktika po kontakto (PEP) yra pagrindinė prevencijos ir kontrolės priemonė, įskaitant žaizdų tvarkymą, vakcinaciją nuo pasiutligės ir pasyvių imunizuojančių medžiagų nuo pasiutligės naudojimą. Standartizuotas PEP valdymas gali užkirsti kelią ligos atsiradimui [4].

Išskyrus Antarktidą, pasiutligė paplitusi visuose žemynuose. PSO apskaičiavo, kad kasmet nuo pasiutligės miršta apie 59 000 žmonių. Azijoje ir Afrikoje pasiutligė yra labai endeminė ir miršta daugiausia. Azijoje kasmet miršta apie 30 000 pasiutligės, o didžiausia ligų našta tenka Indijai – kasmet miršta apie 20 000 [2, 5]. Nuo 2007 m. pasiutligės prevencijos ir kontrolės darbai Kinijoje pasiekė laipsnišką pažangą, pranešama apie atvejų mažėjimą 17 metų iš eilės visoje šalyje. Tačiau 2024 m. iš viso buvo pranešta apie 167 atvejus visoje šalyje, ty 36,9 % daugiau nei 2023 m., o tai rodo, kad perdavimo dinamika arba prevencijos ir kontrolės veiksmingumas galėjo pasikeisti [6].

Pasiutligės endeminėse vietovėse pasiutligė, kurią sukelia šunų įkandimai, dažniausiai pasireiškia vaikams [7-9]. Tuo pačiu metu vaikai taip pat yra dažna pasiutlige sergančiųjų populiacija. Remiantis statistika, apie 40% pasiutligės atvejų pasireiškia vaikams iki 15 metų Azijoje ir Afrikoje [10]. Remiantis pasiutligės atvejų Kinijoje 2005–2024 m. demografinių ypatybių tyrimo duomenimis, 6–20 metų amžiaus grupė sudarė 14,9%, užėmė antrąją vietą [6]. Kadangi šiuo metu nėra specialių ir išsamių gairių ar normų, skirtų konkrečiai vaikų PEP Kinijoje, šio konsensuso ekspertų grupė, remdamasi turimais įrodymais pagrįstais medicininiais įrodymais namuose ir užsienyje bei klinikine praktika, pasiekė sutarimą dėl atitinkamo PEP turinio, skirto vaikų pasiutligei Kinijoje, kad pateiktų mokslines ir standartizuotas klinikinio darbo rekomendacijas.

I. Konsensuso kūrimo metodai

Šio konsensuso kūrimo komandą sudarė 132 ekspertai, atrinkti iš atitinkamų Kinijos profesinių sričių, įskaitant skubią chirurgiją, infekcinių ligų prevenciją ir kontrolę bei gyvūnų sužalojimų diagnostiką ir gydymą, kurie norėjo dalyvauti kuriant konsensusą. Komandos nariai buvo pagrindiniai ekspertai, rašymo ekspertai, apžvalgos ekspertai ir darbo sekretoriai.

Vadovaujant vadovaujantiems ekspertams, rašymo ekspertai sistemingai ieškojo literatūros, susijusios su vaikų pasiutligės PEP, išleistos namuose ir užsienyje, kartu su klinikine praktika Kinijoje ir interviu su gydytojais, ir galiausiai sukūrė klinikinių klausimų sistemą, kuri turi būti sprendžiama šiuo konsensusu.

Rašymo ekspertai atliko struktūrinę klinikinių klausimų analizę, remdamiesi PICO principu (P: populiacija / pacientas, I: intervencija, C: kontrolė / palyginimas, O: rezultatų rodikliai), o sistemingai literatūros paieškai visapusiškai naudojo laisvuosius žodžius ir dalykinius žodžius. Ieškoti literatūros duomenų bazėse: PubMed, Web of Science, Elsevier Science Direct, Springer, Cochrane Library, EMBASE, BMJ Best Practice, CNKI, VIP ir Wanfang Data Knowledge Service Platform. Anglų kalbos paieškos raktažodžiai: pediatrija, vaikai, pasiutligė, profilaktika po kontakto, PEP, gyvūno įkandimas, vakcina. Kinijos paieškos raktiniai žodžiai: vaikai, pasiutligė, gyvūnų sužalojimas, poveikio prevencija, vakcina. Paieškos laikas: nuo duomenų bazės sukūrimo iki 2025 m. spalio mėn. Įtrauktos literatūros rūšys apėmė oficialiai paskelbtas atitinkamas normas, gaires, ekspertų sutarimą, įrodymų santraukas, sistemines apžvalgas ir originalius tyrimus. Rašto ekspertams baigus sutvarkyti įrodymų lentelę, įrodymų rūšiavimui ir rekomendacijų vertinimui buvo naudojamas GRADE (Rekomendacijų, vertinimo, tobulinimo ir įvertinimų) metodas (1 lentelė). 2025 m. lapkričio 15 d. Uhane įvyko ekspertų diskusijų susitikimas neprisijungus. Atsižvelgiant į tokius veiksnius kaip pacientų pageidavimai ir vertybės Kinijoje, intervencijų privalumai ir trūkumai, medicinos prieinamumas, teisingumas ir klinikinis pritaikomumas, buvo sudaryta 14 preliminarių rekomendacijų. Darbo sekretoriai laikėsi modifikuoto Delphi principo, atlikdami anketines apklausas su apžvalgos ekspertais, aptardami ir keisdami kiekvieną rekomendaciją po punkto. Kiekviena rekomendacija buvo parengta tik tuo atveju, jei ją patvirtino ≥90% apžvalgos ekspertų.

Šis sutarimas buvo užregistruotas Tarptautinės praktikos gairių registracijos ir skaidrumo platformoje, registracijos numeriu PREPARE-2025CN1504.

II. Vaikų pasiutligės poveikio ypatybės

Kalbant apie elgesio pažinimą, vaikai iš prigimties yra smalsūs, aktyvūs, noriai bendrauja su įvairiais gyvūnais, tačiau gali nesugebėti teisingai įvertinti gyvūnų emocijų (pvz., baimės, įspėjimo ir pan.), netinkamai erzinti gyvūnus. Vaikai turi prastą savisaugos supratimą, negali laiku nustatyti pavojingų situacijų, neturi savisaugos gebėjimų, todėl jie yra labiau jautrūs gyvūnų išpuoliams ir netgi patiria sunkių sužalojimų keliose kūno vietose [11–12]. Po gyvūnų užpuolimo vaikai, be fizinių sužalojimų, gali patirti didžiulį psichologinį spaudimą. Jie gali nuspręsti slėpti faktus, bijodami būti aprėkti, neinformuoti globėjų apie savo sužalojimus ir atidėti medikų vizitus [13]. Maži vaikai neturi pakankamai kalbinės raiškos gebėjimų ir dažnai būna labai įsitempę po traumos, negali tiksliai apibūdinti gyvūnų sužalojimo proceso, laiko ir gyvūnų situacijos medicininių vizitų metu, o tai kelia tam tikrų iššūkių gydytojams sprendžiant poveikio lygį, įvertinant riziką ir priimant valdymo planus. Be to, maži vaikai blogai toleruoja skausmą. Fizinį apžiūrą, žaizdų tvarkymą, vakcinaciją ir pasyvių imunizuojančių medžiagų naudojimą dažnai lydi verksmas ir silpnas bendradarbiavimas, dėl kurio gali būti praleistos žaizdos, nebaigtas drėkinimas ir pašalinimas bei negalėjimas lokaliai naudoti pasyvių imunizuojančių medžiagų nuo pasiutligės, todėl reikia ypatingo dėmesio.

Kalbant apie fiziologiją ir psichologiją, maži vaikai paprastai yra žemo ūgio, ūgiu gana artimi dideliems žinduoliams. Užpuolus, jie lengvai įkandami ar subraižomi ant galvos, veido, kaklo, viršutinių galūnių ir kitų dalių. Tyrimai parodė, kad šunų įkandamiems vaikams dažniausiai įkandama galva, veidas ir kaklas [14-15]. Galva, veidas ir kaklas pasižymi tankiu nervų pasiskirstymu ir trumpu absoliučiu atstumu iki centrinės nervų sistemos, trumpas pasiutligės inkubacinis laikotarpis ir didelė ligos atsiradimo rizika [2]. Vaikų oda ir gleivinės yra santykinai gležnos, labiau linkusios į pažeidimus, kraujavimą ir kitus santykinai stiprius poveikius. Gyvūnų sužalojimai vaikams gali sukelti psichologinių problemų. Kai kuriems vaikams išsivystys gyvūnų baimė, nerimas, miego sutrikimai ir pan., o sunkiais atvejais gali išsivystyti net potrauminio streso sutrikimas (PTSD) [16]. Kai randai susidaro ant atvirų vietų, tokių kaip vaikų galva ir veidas, jie taip pat gali turėti įtakos psichinei sveikatai. Todėl vaikų, sergančių pasiutlige, psichinė sveikata turi būti sutelkta ir prireikus turi būti atliekama psichologinė intervencija [17].

III. Rizikos klasifikavimas ir pasiutligės poveikio vaikams įvertinimas

1 rekomendacija: Siekiant nustatyti pasiutligės poveikio lygį, vaikams, kuriems yra pasiutligė, reikia atlikti išsamų įvertinimą griežtai laikantis nacionalinių normų, pagrįstų žaizdų būkle, sužaloto gyvūno būkle ir paties vaiko imunine būkle. (Įrodymų lygis: A, rekomendacijos stiprumas: tvirta rekomendacija)

Pasiutligė dažniausiai atsiranda įbrėžus ir įkandus pasiutligės šeimininkams, pažeista oda ar gleivinės, susiliečiančios su gyvūnų šeimininko seilėmis ir sekretais. Retais atvejais organų transplantacija ir įkvėpimas aerozoliais (pvz., eksploatacinės medžiagos, kuriose yra didelė pasiutligės viruso koncentracija laboratorijose arba veikla urvuose, kuriuose yra didelis pasiutligės šikšnosparnių tankis) taip pat gali būti pasiutligės viruso infekcijos poveikio būdai [18].

Pagal Pasiutligės poveikio prevencijos ir šalinimo darbų specifikacijų (2023 m. leidimas) nuostatas pasiutligės poveikis skirstomas į tris lygius, o skirtingiems lygiams taikomos skirtingos valdymo priemonės [3]:

I lygio poveikis: sąlytis su gyvūnais arba jų šėrimas arba nepažeistos odos laižymas. Tie, kuriems nustatytas I lygio poveikis, turėtų išvalyti kontaktinę vietą be medicininės priežiūros.

II poveikio lygis: lengvai įkandama plika oda arba nedideli įbrėžimai / įbrėžimai be akivaizdaus kraujavimo. II lygio ekspozicija reikalauja žaizdų tvarkymo ir pasiutligės vakcinacijos. II lygio ekspozicijai esant sunkiam imunodeficitui arba II lygio sąlyčiui ant galvos ir veido, kai negalima nustatyti sužalojusio gyvūno sveikatos būklės, gydymas turi laikytis III lygio poveikio protokolų.

III lygio poveikis: vienkartiniai ar daugkartiniai odos įkandimai ar įbrėžimai, lūžusi oda, kuri laižoma, arba atviros žaizdos ar gleivinės, užterštos seilėmis ar audiniais, arba tiesioginis kontaktas su šikšnosparniais. Tiems, kuriems nustatytas III lygio poveikis, reikia gydyti žaizdas, suleisti pasyvių imunizuojančių medžiagų nuo pasiutligės ir skiepyti nuo pasiutligės.

Ypač reikėtų pažymėti, kad „pasiutligės poveikio rizikos klasifikacija“ nėra lygiavertė „žaizų klasifikacijai“. Be žaizdos būklės įvertinimo, taip pat reikia atsižvelgti į žalojančio gyvūno savybes ir paveikto asmens imuninę būklę [19].

Pastaraisiais metais kai kurie mokslininkai pasiūlė apibrėžti ypač stiprų poveikį, pvz., stiprų galvos, veido ir kaklo įkandimą arba daugybinius viso kūno įkandimus, kurie, klinikinių gydytojų nuomone, gali perduoti pasiutligės virusą, kaip IV lygio poveikį. Be ankstyvos vakcinacijos nuo pasiutligės, reikėtų atlikti griežčiau sutvarkyti žaizdas ir naudoti visos dozės žmogaus pasiutligės imunoglobulino (HRIG) arba monokloninius antikūnus nuo pasiutligės viruso (RmAb), apskaičiuotus pagal kūno svorį [20]. Remiantis pasiutligės poveikio vaikams ypatybėmis, IV lygio poveikio klasifikacija turi teigiamą praktinę reikšmę sunkiam pasiutligės PEP, kuriuo vaikai yra linkę.

2 rekomendacija. Vaikams, sergantiems pasiutlige, renkant ligos istoriją, be vaiko klausimo, taip pat reikėtų paklausti ir lydinčių suaugusiųjų. Vaiko kūnas turi būti visiškai atviras, kad būtų galima atlikti išsamų ir išsamų fizinį patikrinimą, kad būtų išvengta praleistų žaizdų. (Įrodymų lygis: B, rekomendacijos stiprumas: tvirta rekomendacija)

Klasifikuojant ir vertinant vaikų pasiutligės riziką, reikėtų atkreipti dėmesį į reikšmingas ypatybes, kurios skiria pasiutligės poveikį vaikams nuo suaugusiųjų:

① Rinkdami ligos istoriją, be vaiko klausimo, gydytojai taip pat turėtų išsamiai pasiteirauti kartu su lydinčiais suaugusiaisiais apie sužalojimo procesą (pvz., gyvūno užpuolimo priežastį, ar tai buvo aktyvus priepuolis, ar buvo sužaloti keli žmonės ir pan.) ir sužaloto gyvūno situaciją (pvz., gyvūnų rūšis, ar jis buvo prižiūrimas, ar jis buvo paskiepytas veterinarine vakcina).pasiutligės vakcina, sveikatos būklė ir kt.). Tuo pačiu metu jie taip pat turėtų išsamiai pasiteirauti lydinčių suaugusiųjų apie vaiko skiepijimo nuo pasiutligės istoriją, skiepijimo nuo stabligės istoriją ir pagrindinių ligų istoriją.

② Norint išvengti praleistų žaizdų, rekomenduojama visiškai atidengti vaiko kūną išsamiai fizinei apžiūrai. Pagrindinės tyrimo sritys yra plaukais padengtos vietos, už ausų, tarp pirštų ir kojų pirštų, tarpvietės sritis ir kitos lengvai nepastebimos vietos.

③ Kadangi vaikai nesuvokia šikšnosparnių pavojaus, jie labiau linkę liestis su šikšnosparniais nei suaugusieji, o šikšnosparnių įbrėžimai ir įkandimai gali būti per maži, kad juos būtų galima aptikti [21–23]. Todėl vaikai, turintys tiesioginį kontaktą su šikšnosparniais, turėtų būti labai budrūs. Net jei sąlyčio vietoje nėra akivaizdžių odos ar gleivinių pažeidimų, PSO ir JAV CDC rekomenduoja gydymą pagal III lygio poveikį [2, 24].

IV. Vaikų pasiutligės poveikio žaizdų valdymo principai

3 rekomendacija: Vaikams esant gilioms ir didelėms žaizdoms, atsiradusioms dėl pasiutligės poveikio, drėkinimui rekomenduojama naudoti profesionalią laistymo įrangą, o prieš drėkinimą reikia atlikti vietinę nejautrą. Esant gilioms ir didelėms galvos ir veido žaizdoms arba kelioms viso kūno žaizdoms, drėkinimas gali būti atliekamas taikant bendrąją nejautrą operacinėje, jei leidžia sąlygos. (Įrodymų lygis: A, rekomendacijos stiprumas: tvirta rekomendacija)

Šunų ir kačių įkandimai yra dažni gyvūnų sužalojimų tipai: šunų įkandimai sudaro apie 85–90%, o kačių įkandimai – 5–10%, taip pat yra pagrindinė vaikų pasiutligės priežastis [25–26]. Sunkios šunų įkandimo žaizdos paprastai yra sudėtingos, dažniausiai pasireiškiančios sudėtiniais sužalojimais, pvz., plėšimu, pradūrimu ir sutraiškymu. Kai kurios žaizdos paviršiuje atrodo nepažeistos, tačiau apatiniai audiniai gali būti devitalizuoti dėl plyšimo, traiškymo ar sutrikusio aprūpinimo krauju [27]. Palyginti su bendromis žaizdomis, jos turi didesnę infekcijos, uždelsto gijimo ir patologinio rando susidarymo riziką [28]. Kačių įkandimai dažniausiai yra pradurtos žaizdos, dažniau sukeliančios gilias infekcijas, tokias kaip abscesai, piogeninis artritas ir osteomielitas [29].

Žaizdų valdymas po pasiutligės poveikio daugiausia apima žaizdų drėkinimą, dezinfekciją ir chirurginį valymą, kuris yra svarbus PEP komponentas. Standartizuotas žaizdų valdymas gali ne tik užkirsti kelią pasiutligės viruso infekcijai, bet ir yra svarbus kertinis akmuo siekiant užkirsti kelią kitų patogenų infekcijai ir skatinti žaizdų gijimą.

Žaizdų drėkinimas yra pagrindinis žaizdų gydymo etapas po pasiutligės. Pagal dabartines Kinijos pasiutligės prevencijos ir šalinimo darbų specifikacijas reikalaujama, kad visos įkandimo ir įbrėžimų vietos būtų kruopščiai drėkinamos maždaug 15 minučių muiluotu vandeniu (arba kitais silpnais šarminiais valikliais, profesionaliais drėkinimo tirpalais) pakaitomis tekančiu vandeniu esant tam tikram slėgiui, po to plaunama žaizda fiziologiniu fiziologiniu tirpalu ir galiausiai naudojant sterilią sugeriančią medvilnę, kad būtų pašalintas vandens likutis arba švarus skystis, kad būtų išvengta likučių [3]. Profesionali drėkinimo įranga gali palaikyti stabilų vandens srauto slėgį ir temperatūrą, keisti vandens tekėjimo kryptį ir palengvinti skirtingų dalių drėkinimą, todėl ji labiau tinka gilių ir didelių žaizdų drėkinimui dėl pasiutligės poveikio vaikams.

Nedideles žaizdas be akivaizdaus kraujavimo drėkinimo metu skauda mažai, o gilias ir dideles stiprias žaizdas drėkinimo metu sukelia stiprus skausmas, kurio vaikai paprastai netoleruoja. Norint užtikrinti žaizdų drėkinimo efektyvumą, rekomenduojama taikyti įprastinę vietinę nejautrą [3]. Vietinės anestezijos metu naudojant smulkesnę adatą perduriant odą ir lėtai suleidžiant vietinį anestetiką į audinį galima sumažinti skausmą. Be to, į lidokainą pridėjus atitinkamo natrio bikarbonato, siekiant padidinti pH, taip pat gali sumažėti skausmas [31]. Dėl gilių ir didelių galvos ir veido žaizdų arba kelių žaizdų visame kūne vaikai paprastai negali bendradarbiauti. Jei sąlygos leidžia, žaizdos drėkinimas gali būti atliekamas taikant bendrąją nejautrą operacinėje [32]. Bendroji žaizdų drėkinimo anestezija suteikia geras sąlygas gydytojams kruopščiai drėkinti kiekvieną žaizdą, kad būtų užtikrintas drėkinimo efektyvumas, o po drėkinimo galima atlikti chirurginį pašalinimą, ypač esant dideliems odos ir minkštųjų audinių defektų plotams arba kartu su svarbiais nervų ir kraujagyslių pažeidimais [33].

4 rekomendacija. Vaikų, ypač galvos ir veido, žaizdų, atsiradusių dėl pasiutligės, atveju rekomenduojama kuo labiau uždaryti žaizdas, atsižvelgiant į indikacijų įvertinimą ir standartizuotą žaizdų gydymą. Jei sąlygos leidžia, galima atlikti smulkių žaizdų susiuvimą. (Įrodymų lygis: A, rekomendacijos stiprumas: bendra rekomendacija)

Žaizdos, atsiradusios dėl pasiutligės poveikio, paprastai turi didelę infekcijos riziką. Infekcijos rizika turėtų būti visapusiškai įvertinta iš kelių aspektų, įskaitant žaizdos vietą, užterštumo laipsnį, laiką iki apsilankymo pas gydytoją, sužalojusio gyvūno rūšį ir bendrą vaiko būklę. Žaizdos, turinčios mažą infekcijos riziką, turi būti kuo labiau užkimštos pagal standartizuotą žaizdų valdymą [34–35]. Tyrimai parodė, kad kruopščiai atrinktos žinduolių įkandimo žaizdos gali būti iš pradžių uždaromos, kai užkrečiama maždaug 6 % [36].

Šunų įkandimo žaizdos turi santykinai mažą infekcijos riziką. Šiuo metu keli atsitiktinių imčių kontroliuojami tyrimai parodė, kad pirminis šunų įkandimo žaizdų uždarymas po žaizdos gydymo nepadidina pooperacinės žaizdos infekcijos rizikos [37-39]. 2014 m. atlikta šunų įkandimo žaizdų pirminio uždarymo metaanalizė parodė, kad pirminis uždarymas nepadidina infekcijos rizikos [40]. Kačių įkandimo žaizdos užsikrėtimo dažnis yra daug didesnis nei šunų įkandimų (apie 20–80%) ir atsiranda anksčiau, praėjus vos kelioms valandoms po sužalojimo, todėl pirminis užkimšimas turėtų būti atsargus, kai katės įkando žaizdas [41].

Žvelgiant iš sužalojimo vietos, vaikai yra labiau linkę į galvą ir veidą. Nors galvos ir veido ekspozicija turi didelę pasiutligės atsiradimo riziką, dėl gausaus kraujo tiekimo ir stipraus galvos ir veido antiinfekcinio gebėjimo po sužalojimo bakterinės infekcijos pasitaiko nedaug, todėl pirminis uždarymas turėtų būti atliekamas kiek įmanoma [40, 42].

Įprastomis aplinkybėmis vaikų odos žaizdos gyja greičiau, tačiau vaikams nuo 2 metų iki brendimo pabaigos yra didesnė randų hiperplazijos rizika [43]. Blogas žaizdų gijimas arba akivaizdūs randai gali turėti tam tikro poveikio vaikų psichinei sveikatai ir socialiniam prisitaikymui. Jei sąlygos leidžia išvengti randų susidarymo, reikia atlikti kuo daugiau smulkių susiuvimų. Smulkus susiuvimas grindžiamas pagrindine kosmetinio susiuvimo koncepcija, kai šerdis yra sluoksniuotos žaizdos susiuvimas, kad būtų užtikrintas tikslus dermos ir epidermio susiuvimas, o epidermio susiuvimas iš esmės neturėtų būti įtemptas [34]. Šiuo metu Kinijoje taip pat gauta pranešimų apie patenkinamus klinikinius pooperacinius efektus ir sumažėjusį užsikrėtimo dažnį pirminės šunų įkandimo žaizdų siūlėse, sėkmingai užkertančius kelią veido deformacijai ir sunkiam vaikų randų susidarymui [44–45].

5 rekomendacija: vaikų žaizdoms, atsiradusioms dėl pasiutligės, rekomenduojama pasirinkti tinkamus drėgnus gyjančius tvarsčius arba taikyti neigiamo slėgio žaizdų terapijos (NPWT) technologiją, atsižvelgiant į žaizdos būklę po žaizdos gydymo, kad būtų skatinamas žaizdų gijimas ir sumažintas randų susidarymas. (Įrodymų lygis: B, rekomendacijos stiprumas: bendroji rekomendacija)

Winter [46] tyrimų rezultatai parodė, kad žaizdos greičiau gyja drėgnoje aplinkoje, taip pradėdamos taikyti drėgno gijimo teoriją. Drėgno gijimo pagrindas yra drėgnų tvarsčių naudojimas žaizdoms sandarinti, sukurti šiltą, drėgną ir mažai deguonies turinčią aplinką vietoje, kad būtų skatinamas žaizdų gijimas ir sumažintas randų susidarymas, o tai dabar tapo tarptautiniu mastu pripažintu standartiniu žaizdų gydymo metodu. Drėgniems tvarsčiams priskiriami hidrokoloidiniai tvarsčiai, alginatiniai tvarsčiai, putplasčio tvarsčiai ir kt. Klinikiniame darbe tinkami tvarsčiai turi būti parenkami atsižvelgiant į skirtingų tvarsčių ypatybes ir specifines žaizdos sąlygas [47-48]. Žaizdos dėl vaikų pasiutligės, kaip ypatinga žaizdų rūšis, taip pat tinka drėgniems tvarsčiams [49].

Įrodyta, kad neigiamo slėgio žaizdų terapijos (NPWT) technologija yra veiksmingas žaizdų gydymo metodas, galintis skatinti žaizdų gijimą įvairiais mechanizmais [50]:

① Neigiamas slėgis aktyviai priartina prie žaizdos kraštų, žymiai sumažindamas audinių taisymo, reikalingo gijimui, kiekį.

② Audinių įtempimas ir įtampa, atsirandanti dėl neigiamo slėgio, gali paskatinti granuliacinio audinio augimą ir skatinti kapiliarų susidarymą.

③ Neigiamas slėgis gali greitai pašalinti didelius eksudato ir uždegiminių medžiagų kiekius vietoje iš žaizdų.

④ Neigiamas slėgis gali pašalinti infekcines medžiagas ir sumažinti bakterijų kiekį ant žaizdų. Šiuo metu NPWT technologija buvo naudojama gydant sudėtingus šunų įkandimus ir duoda gerų rezultatų. Tyrimai parodė, kad, palyginti su tradiciniais žaizdų valdymo metodais, NPWT sumažina infekcijų dažnį ir sutrumpina atsigavimo laiką [51].

6 rekomendacija: Antibiotikų paprastai nereikia gydyti žaizdoms dėl pasiutligės poveikio vaikams. Žaizdos, turinčios didelę infekcijos riziką, rekomenduojama naudoti antibiotikus su pediatrinėmis indikacijomis, kad būtų išvengta infekcijos. (Įrodymų lygis: A, rekomendacijos stiprumas: tvirta rekomendacija)

Kilo ginčų dėl to, ar antibiotikai turėtų būti reguliariai naudojami profilaktiškai nuo pasiutligės paveiktų žaizdų. Tyrimai parodė, kad mažos rizikos šunų įkandimai (nepažeidžiami nervai, kraujagyslės, kaulai, sausgyslės, sąnariai ir kt.), jei jie kruopščiai drėkinami ir išvalomi per 8 valandas po sužalojimo, gali gerai išgyti ir nenaudojant profilaktinio antibiotikų [52–53]. Šiuo metu dauguma mokslininkų mano, kad žaizdoms, turinčioms didelę infekcijos riziką, profilaktiškai rekomenduojami antibiotikai [18, 54].

Didelės infekcijos rizikos žaizdos apima:

① Traiškyti sužalojimus, apimančius giliuosius audinius;

② pradurtos žaizdos (pvz., katės įkandimai);

③ Žaizdos uždaromos pirmiausia po chirurginio pašalinimo;

④ Žaizdos, esančios ant rankų, veido ar lytinių organų;

⑤ Žaizdos šalia kaulų, sąnarių ar kraujagyslių transplantatų;

⑥ Žaizdos, esančios ankstesnėse celiulito zonose arba vietose su prastu venų/limfos nutekėjimu;

⑦ Pacientams, sergantiems sunkiomis gretutinėmis ligomis ir imunodeficitu;

⑧ Pacientai, kuriems žaizda nebuvo sutvarkyta praėjus 8 valandoms po sužalojimo ir kt. [55].

Profilaktikai turėtų būti naudojami plataus spektro antibiotikai, kurie gali apimti žalojančių gyvūnų, tokių kaip šunys ir katės (pvz., Pasteurella rūšys, Capnocytophaga rūšys ir anaerobinės bakterijos) burnos florą ir vaikų odos paviršiaus florą (pvz., Staphylococcus rūšis, A grupės streptokokus ir kt.). Vaikų pasiutligės pažeistoms žaizdoms pirmasis profilaktinės apsaugos nuo infekcijos pasirinkimas yra geriamasis amoksicilinas / kalio klavulanatas 3–5 dienas [54]. Įrodyta, kad kalio amoksicilinas / klavulanatas yra saugus ir veiksmingas įvairioms vaikų infekcinėms ligoms gydyti, todėl dozė turi būti koreguojama pagal amžių pagal naudojimo instrukcijas [56]. Jei vaikai yra alergiški amoksicilinui, gali būti svarstomas kitų beta laktaminių antibiotikų vartojimas su pediatrinėmis indikacijomis. Atkreipkite dėmesį, kad fluorokvinolonų grupės antibiotikai yra draudžiami vaikams iki 18 metų.

V. Vaikų pasiutligės vakcinos taikymo principai

7 rekomendacija: Vaikai, sergantys pasiutlige, turi būti paskiepyti nuo pasiutligės kuo anksčiau, o skiepijimo tvarkaraštį galima pasirinkti atsižvelgiant į amžių ir poveikio riziką. Jaunesniems nei 2 metų vaikams skiepijimo vieta turi būti priekinis šoninis šlaunies raumuo, vengiant injekcijos į sėdmenis. (Įrodymų lygis: A, rekomendacijos stiprumas: tvirta rekomendacija)

PEP turėtų būti pradėtas kuo greičiau po pasiutligės poveikio. Skiepijimas nuo pasiutligės yra pagrindinė PEP priemonė ir pagrindinė pasiutligės prevencijos priemonė. Šiuo metu Kinijoje daugiausia yra trijų tipų pasiutligės vakcinos su skirtingais ląstelių substratais: pirminė žiurkėnų inkstų ląstelių vakcina (PHKCV), išgryninta Vero ląstelių vakcina (PVRV) ir žmogaus diploidinių ląstelių vakcina (HDCV). Šiuo metu Kinijoje patvirtintos pasiutligės vakcinos, skirtos profilaktikai prieš ekspoziciją ar PEP, yra švirkščiamos į raumenis ir, nepaisant suaugusiųjų ar vaikų, vienkartinė dozė yra 1 dozė. „Pasiutligės poveikio prevencijos ir šalinimo darbų specifikacijos (2023 m. leidimas)“ pridėjo 2-1-1 skiepijimo grafiką (Zagrebo režimas: 1 dozė dviejose vietose 0 dieną, 1 dozė 7 ir 21 dieną), remiantis pirminiu 5 dozių imunizacijos grafiku (Eseno režimas: 1, 7 ir 3 dieną). 28 diena). Visos patvirtintos kvalifikuotos vakcinos gali naudoti 5 dozių imunizacijos grafiką, o 2-1-1 skiepų grafikas taikomas tik vakcinoms nuo pasiutligės, kurioms pagal šį tvarkaraštį buvo patvirtintas Kinijoje [3, 30]. Vaikams, pakartotinai užsikrėtusiems per 3 mėnesius po viso pasiutligės vakcinacijos kurso, revakcinacija nereikalinga. Vaikai, pakartotinai veikiami 3 ar daugiau mėnesių po viso kurso, turėtų gauti 1 vakcinos nuo pasiutligės dozę revakcinacijai atitinkamai 0 ir 3 dieną.

Ankstesni išsamūs tyrimai parodė, kad tiek 2-1-1, tiek 5 dozių imunizacijos grafikas turi gerą imunogeniškumą ir saugumą, o nepageidaujamų reakcijų dažnis tarp dviejų režimų nesiskiria [57-59]. Tačiau viename tyrime dalyvavo 1 109 ikimokyklinio amžiaus vaikai, kurie skiepijo nuo pasiutligės pagal 5 dozių skiepijimo kalendorių, o 1 267 – pagal 2-1-1 skiepijimo grafiką. Klinikiniai simptomai buvo stebimi 30 minučių po kiekvienos vakcinacijos, o stebėjimas telefonu buvo atliktas praėjus 24, 48 ir 72 valandoms po imunizacijos. Rezultatai parodė, kad karščiavimo reakcijos dažnis po pirmųjų 2 dozių 2-1-1 režimu buvo žymiai didesnis nei sukeltas pirmąją 1 dozę Eseno režimu, o tai gali būti susiję su dideliu medžiagų apykaitos greičiu ir prastu ikimokyklinio amžiaus vaikų gebėjimu reguliuoti temperatūrą [60]. Kiti tyrimo rezultatai parodė, kad 2-1-1 imunizacijos tvarkaraštis gali pasiekti aukštesnius neutralizuojančių antikūnų titrus ir didesnį serokonversijos greitį per trumpesnį laiką [61], o tai gali turėti teigiamos reikšmės didelės rizikos poveikiui, pavyzdžiui, galvos ir veido apšvitai arba daugybei žaizdų visame kūne vaikams. Todėl gydantys gydytojai turėtų visapusiškai išanalizuoti ir parinkti skiepijimo grafiką, atsižvelgdami į vaiko amžių ir poveikio riziką.

Skiepijant nuo pasiutligės reikėtų vengti švirkštimosi į vaiko sėdmenis, nes sėdmenų riebalinis sluoksnis yra storas, riebaliniame audinyje yra palyginti nedaug antigenus pristatančių ląstelių, o tai gali turėti įtakos vakcinos imunogeniškumui, o sėdmens medialinėje pusėje yra sėdmenų nervas, kuris gali būti pažeistas [62]. 2 metų ir vyresniems vaikams vakcina nuo pasiutligės turi būti skiriama žasto deltiniame raumenyje. Vaikams iki 2 metų, kadangi deltinis raumuo vystosi vėliau nei priekinis šlaunies raumuo, vakcinacijos vieta turi būti priekinis šlaunies raumuo.

8 rekomendacija: Vaikams, sergantiems pasiutlige, kurie skiepijami pagal nacionalinę imunizacijos programą,pasiutligės vakcinosturi būti skiriamas pagal įprastą imunizacijos grafiką. (Įrodymų lygis: A, rekomendacijos stiprumas: tvirta rekomendacija)

Šiuo metu visos Kinijoje parduodamos pasiutligės vakcinos yra inaktyvuotos vakcinos. Tyrimai patvirtino, kad inaktyvuotas vakcinas galima skiepyti su kitomis vakcinomis (nepriklausomai nuo to, ar inaktyvuotos, ar gyvos susilpnintos vakcinos) bet kuriuo laiko intervalu, netrukdant imuniniam atsakui arba žymiai nepadidinant nepageidaujamų reakcijų rizikos [63–64]. Kai kurie vaikai, ypač maži vaikai, yra skiepijami pagal imunizacijos programą. Atsiradus pasiutligei, PEP reikia nedelsiant pradėti, įskaitant vakcinaciją nuo pasiutligės pagal įprastą tvarkaraštį. Skiepijant nuo pasiutligės pagal įprastą imunizacijos grafiką galima skiepytis ir kitomis vakcinomis, tačiau pirmenybė teikiama vakcinacijai nuo pasiutligės.

VI. Vaikų pasiutligės pasyvaus imunizuojančio agento taikymo principai

9 rekomendacija: vaikams, kenčiantiems nuo pasiutligės, jei reikia pasyvių imunizuojančių medžiagų nuo pasiutligės, pirmenybė teikiama produktams su aiškiomis pediatrinėmis indikacijomis, kai tai leidžia sąlygos. (Įrodymų lygis: A, rekomendacijos stiprumas: tvirta rekomendacija)

Pasyvūs imunizuojantys nuo pasiutligės agentai priklauso iš išorės įgytiems pasiutligės virusą neutralizuojantiems antikūnams (RVNA), kurie gali neutralizuoti virusus lokaliai ties žaizdomis, neperžengdami organizmo imuninio atsako, taip apsaugodami organizmą nuo infekcijos prieš susiformuojant autoimuniniam barjerui. Kinijos „Pasiutligės poveikio prevencijos ir šalinimo darbų specifikacijose (2023 m. leidimas)“ nustatyta, kad III lygio ekspozicijai, II lygio poveikiui esant sunkiam imunodeficitui arba II lygio poveikiui ant galvos ir veido, kai negalima nustatyti sužaloto gyvūno sveikatos būklės, pasyviosios imunizuojančios medžiagos nuo pasiutligės turėtų būti naudojamos kuo anksčiau standartiniu būdu [3]. Šiuo metu Kinijoje kliniškai taikomi pasyvūs imunizuojantys agentai yra žmogaus pasiutligės imunoglobulinas (HRIG) ir monokloninis antikūnas nuo pasiutligės viruso (RmAb).

HRIG gaunamas iš žmogaus kraujo ir paprastai jo trūksta endeminėse srityse. Apskaičiuota, kad visame pasaulyje mažiau nei 2% III lygio ekspozicijos pacientų naudoja HRIG [1]. Nuo 1974 m., kai HRIG buvo pristatyta į rinką, daugelį metų buvo paskelbti jo saugumo ir veiksmingumo tyrimai, tačiau vaikų HRIG tyrimų atlikta nedaug. Tik 1 iš 3 JAV rinkoje esančių HRIG produktų paskelbė saugos ir veiksmingumo duomenis vaikams [65]. Kinijoje pateiktose HRIG gaminio instrukcijų pediatrinių vaistų skyriuose paprastai rašoma: „Šiam produktui nebuvo atlikta jokių konkrečių tikslinių bandymų tyrimų, taip pat nėra sistemingų ir patikimų informacinių dokumentų“ arba „Šio gaminio saugumas ir veiksmingumas vaikams nenustatytas. Jei jį reikia naudoti, vadovaukitės gydytojo patarimais“.

RmAb yra naujo tipo pasyvus imunizuojantis agentas nuo pasiutligės, sukurtas ir pagamintas naudojant šiuolaikines genų inžinerijos technologijas pastaraisiais dešimtmečiais. Manoma, kad jis turi tokius privalumus kaip didelis grynumas, didelis apsauginis efektyvumas, didelis saugumas, mažas nepageidaujamas reakcijas ir tvari didelio masto gamyba, su geromis pasiutligės PEP klinikinio pritaikymo perspektyvomis [66]. Šiuo metu Kinijoje yra patvirtinti 2 RmAb produktai: Ormutivimab Injection (Xunke®) iš North China Pharmaceutical ir Zemelvibart Mazoreltivimab Injection (Kerebi®) iš Sinomab Biopharmaceutical. Kaip šalyje sukurtas RmAb, Ormutivimab Injection antikūnų genas yra gautas iš sveikų savanorių. Tai visiškai žmogaus monokloninis antikūnas, pagamintas naudojant genetinės rekombinacijos technologiją. Palyginti su pelių monokloniniais antikūnais ir žmogaus/pelės chimeriniais monokloniniais antikūnais arba humanizuotais monokloniniais antikūnais, pagamintais naudojant dirbtinio modifikavimo technologiją, jame nėra pelių IgG genų ir nėra nevienalytiškumo, todėl labai sumažėja nepageidaujamų reakcijų dažnis. Ormutivimab Injection eksperimentai su gyvūnais patvirtino, kad jo neutralizuojantis gebėjimas gali apimti visas gatvės virusų padermes Kinijos populiacijoje [67], o jo III fazės klinikinių tyrimų rezultatai parodė, kad Ormutivimab Injection + vakcinos grupės serokonversijos rodiklis 7, 14 ir 42 dienomis buvo didesnis nei HR grupės IG+6. Po pateikimo į rinką Ormutivimab Injection taip pat atliko vaikų III fazės klinikinį tyrimą, kuris parodė, kad jis kartu su pasiutligės vakcina turi gerą apsauginį veiksmingumą ir saugumą III lygio pasiutligės viruso poveikio populiacijose iki 18 metų [69]. 2024 m. gegužę Nacionalinė medicinos produktų administracija patvirtino Ormutivimab Injection taikomų 2 metų ir vyresnių vaikų populiacijos išplėtimą.

Užsienio tyrimais patvirtinta, kad RmAb yra labai išgrynintas kovos su pasiutligės virusą IgG 1 tipo neutralizuojantis antikūnas, jo saugumas ir veiksmingumas jaunesniems nei 2 metų vaikams [70]. Vaikų klinikiniame Ormutivimab Injection III fazės klinikiniame tyrime Kinijoje į tiriamąją grupę taip pat pateko 2 vaikai iki 2 metų amžiaus; stebėjimo laikotarpiu nebuvo pranešta apie akivaizdžius nepageidaujamus reiškinius ir nepasiutligė. Tuo pačiu metu į 0–17 metų amžiaus vaikų klinikinį Zemelvibart Mazoreltivimab Injection tyrimą taip pat buvo įtraukti jaunesni nei 2 metų vaikai, tačiau iki šiol nebuvo pranešta apie akivaizdžius nepageidaujamus reiškinius. Todėl jaunesniems nei 2 metų vaikams, kuriems yra itin didelė pasiutligės rizika, siekiant užtikrinti geresnę apsaugą, RmAb gali būti svarstomas remiantis visapusišku informuotu jų globėjų sutikimu.

10 rekomendacija: Vaikams, kuriems yra pasiutligė ir yra didelė poveikio rizika (pvz., galvos ir veido apšvita) arba specialioje vietoje (pavyzdžiui, pirštai, kojų pirštai, nosies galiukas, ausies ausies kaklelis ir vyriški išoriniai lytiniai organai ir kt.), arba blogai toleruojantiems skausmo stimuliavimą, arba skiepijami pagal nacionalinę imunizacijos programą, jei reikia didesnės apsaugos nuo pasiutligės, pasyviosios imunizuojančiosios medžiagos yra mažesnės. sergamumas ir mažesnis poveikis kitoms PEP vakcinoms. (Įrodymų lygis: A, rekomendacijos stiprumas: tvirta rekomendacija)

Dėl pačių vaikų savybių kyla didesnė rizika, pvz., galvos ir veido apšvita arba daugkartinis poveikis visame kūne, taip pat galimi uždelsti medicininiai vizitai, nebendradarbiaujanti fizinė apžiūra ir žaizdų tvarkymas po sužalojimo, didesne pasiutligės atsiradimo rizika, o tai kelia tam tikrų iššūkių standartizuotam valdymui po kontakto. Didelės rizikos ir greito galvos bei veido poveikio progresavimo priežastys yra šios:

① Galva ir veidas turi turtingus nervus, o virusai gali lengviau patekti į nervus iš raumenų audinio;

② Arti centrinės nervų sistemos, trumpas viruso retrogradinio patekimo laikas (viruso retrogradinės difuzijos greitis apie 5-100 mm/d) [2, 71]. Daugkartinis poveikis visame kūne yra linkęs į praleistas žaizdas, o į vidų patenka gana didelis viruso kiekis, taip pat linkęs į proveržio infekciją.

RmAb pranašumai apima mažesnį poveikį vakcinos sukeltam aktyviam imunitetui ir didesnį apsauginį veiksmingumą. Pavyzdžiui, Ormutivimab Injection veiksmingumo ir saugumo tyrimo su III lygio vaikų ekspozicijos populiacijomis duomenys parodė, kad 7 dieną Ormutivimab Injection + vakcinos grupės serokonversijos rodiklis buvo žymiai didesnis nei HRIG + vakcinos grupės, o 14 ir 42 dienomis neutralizuojančių antikūnų lygis buvo žymiai didesnis nei tos grupės mutivimab + vakcinos grupėje. HRIG + vakcinų grupė [69]. Todėl vaikams, turintiems didelę poveikio riziką, RmAb turi akivaizdžių pranašumų, palyginti su HRIG.

Klinikinėje praktikoje nėra neįprastos vietos, pvz., rankų, kojų pirštų, nosies galiukų, ausies kaušelio ir vyrų išorinių lytinių organų poveikio. Šiose vietose yra santykinai mažiau poodinių minkštųjų audinių ir gali tilpti mažiau skysčio, todėl pasyviųjų imunizuojančių medžiagų injekcijos dozė ribojama. Šiose vietose reikia naudoti didžiausią leistiną vietinį kiekį, kad būtų išvengta neigiamų pasekmių, tokių kaip skyriaus sindromas ir audinių nekrozė. Jei suleidus visas žaizdas liko pasyvios imunizuojančios medžiagos, ją reikia suleisti į raumenis toliau nuo vakcinos injekcijos vietos [3]. RmAb pranašumas yra didesnė produkto koncentracija. Ormutivimab Injection yra 200 TV/ml (rekomenduojama dozė 20 TV/kg), Zemelvibart Mazoreltivimab Injection – 6 mg/2 ml (rekomenduojama dozė 0,3 mg/kg), o HRIG – 200 IU/2 ml (rekomenduojama dozė 20 TV/kg). Vaikams, kurių kūno svoris yra toks pat, naudojant RmAb, bendras injekcijos skysčio tūris gali sumažėti 50%, palyginti su HRIG, todėl specialiose vietose galima gauti daugiau neutralizuojančių antikūnų, pagerinant apsaugą ir sumažinant vietines nepageidaujamas reakcijas.

Dėl didelio RmAb specifinio aktyvumo, mažesnio į žmogaus organizmą suleidžiamo bendro baltymų kiekio, mažesnio klampumo ir osmosinio slėgio, artimo fiziologiniam osmosiniam slėgiui, vietinių skausmo nepageidaujamų reakcijų dažnis yra mažesnis nei HRIG [68]. Vaikai paprastai mažai toleruoja skausmo stimuliavimą. Tikimasi, kad vartojant RmAb su mažesniu skausmu, vaikai geriau prisitaikys prie pasyvios imunizuojančios medžiagos injekcijos.

Yang Lei ir kt. [72] išanalizavo HRIG ir Ormutivimab Injection jungimosi aktyvumą su 6 gyvomis susilpnintomis vakcinomis (gyvomis susilpnintomis vėjaraupių vakcinomis 1 ir 2, Japonijos encefalito gyva susilpninta vakcina, tymų, kiaulytės ir raudonukės kombinuota gyva susilpninta vakcina, liofilizuotai išdžiovinta hepatito ir A. reassortant rotaviruso gyva susilpninta vakcina). Rezultatai parodė, kad HRIG buvo įvairaus laipsnio prisijungimo prie pasirinktų 6 gyvų susilpnintų vakcinų, o Ormutivimab Injection nesusijungė su nė viena iš 6 gyvų susilpnintų vakcinų. Šis tyrimas rodo, kad HRIG nespecifiškai jungiasi su gyvomis susilpnintomis vakcinomis, o tai gali turėti įtakos gyvų susilpnintų vakcinų imuniniam poveikiui, o Ormutivimab Injection beveik nesikiša su kitomis vakcinomis. Todėl dabartinėse pasiutligės poveikio prevencijos ir šalinimo darbų specifikacijose ir HRIG instrukcijose aiškiai nustatyta, kad kitos gyvos susilpnintos vakcinos turi būti atidėti, jei reikia, po HRIG injekcijos, tačiau RmAb nereikia svarstyti apie atidėjimą. Todėl, kad būtų išvengta trukdžių imuniniam atsakui į kitas vakcinas, kai vaikai, skiepijami pagal imunizacijos programą gyvomis susilpnintomis vakcinomis, vienu metu patiria pasiutligės poveikį, jei reikia pasyvių imunizuojančių medžiagų, PEP rekomenduojama naudoti RmAb.

11 rekomendacija: Vaikams, sergantiems pasiutlige ir kuriems yra sunkus imunodeficitas, neatsižvelgiant į tai, ar jie anksčiau buvo skiepyti nuo pasiutligės viso kurso, be standartizuoto žaizdų gydymo ir viso kurso vakcinacijos nuo pasiutligės, taip pat turėtų būti naudojami pasyvūs imunizuojantys vaistai nuo pasiutligės, o RmAb rekomenduojama kaip pirmasis pasyviosios imunizuojančios medžiagos pasirinkimas. (Įrodymų lygis: A, rekomendacijos stiprumas: tvirta rekomendacija)

Įvairios etiologijos gali sukelti sunkų vaikų imunodeficitą, pvz., ŽIV infekuoti vaikai, kurių CD4+ T limfocitų (CD4) skaičius neatitinka standartų (iki 5 metų: CD4 skaičius <25 %; 5 metų ir vyresni: CD4 skaičius <200 ląstelių/mm3) [73]. Tokie vaikai gali nepakankamai reaguoti į pasiutligės vakcinas. PSO rekomenduoja naudoti optimalų PEP režimą, įskaitant labai kruopštų žaizdų drėkinimą, viso kurso vakcinaciją aukštos kokybės vakcinomis ir aukštos kokybės pasyviųjų imunizuojančių medžiagų naudojimą. Jei sąlygos leidžia, RVNA gali būti aptikta po 2–4 savaičių, kad būtų galima įvertinti, ar reikia papildomų vakcinos dozių [2]. Dabartiniais tyrimais nustatyta, kad RmAb pasižymi dideliu saugumu, mažesniu poveikiu aktyviam imunitetui ir stipresniam apsauginiam veiksmingumui, todėl rekomenduojama kaip pirmasis pasirinkimas šioje situacijoje norint gauti optimalią apsaugą.

12 rekomendacija: Jei vaikai, sergantys pasiutlige, turi daug žaizdų, o pasiutligės pasyvaus imunizuojančio agento, apskaičiuoto pagal kūno svorį, nepakanka infiltruoti ir suleisti visas žaizdas, prieš injekciją rekomenduojama tinkamai atskiesti 0,9% natrio chlorido tirpalu iki pakankamo tūrio. (Įrodymų lygis: A, rekomendacijos stiprumas: tvirta rekomendacija)

Vaikai, sergantys pasiutlige, ypač maži vaikai, paprastai turi lengvesnį kūno svorį. Jei žaizdos yra gana gilios ir didelės arba yra daug žaizdų visame kūne, PSO vakcinos nuo pasiutligės pozicijos dokumentuose ir dabartinėse Kinijos pasiutligės prevencijos ir šalinimo darbų specifikacijose rekomenduojama tinkamai skiesti pasiutligės pasyvius imunizuojančius agentus 0,9% natrio chlorido tirpalu, kad visos žaizdos būtų gerai įsiskverbusios [1, 3]. Jei žaizdos nepraleidžiamos nenaudojant pasyvių imunizuojančių medžiagų, kyla proveržio infekcijos pavojus. Šiuo metu vis dar trūksta tyrimų apie mažiausią koncentraciją, iki kurios galima atskiesti HRIG ir RmAb.

VII. Vaikų pasiutligės prevencijos principai

13 rekomendacija: Vaikai, sergantys pasiutlige, turėtų užkirsti kelią stabligei pagal nacionalinių normų reikalavimus. (Įrodymų lygis: A, rekomendacijos stiprumas: tvirta rekomendacija)

Dauguma žaizdų, atsiradusių dėl pasiutligės, yra užterštos žinduolių seilėmis ir priklauso didelės rizikos stabligės poveikiui, ypač durtinės žaizdos, atsiradusios dėl kačių įkandimų, kurias nėra lengva kruopščiai drėkinti ir dezinfekuoti, todėl jos gali sukelti stabligę [74–75]. Tyrimas apžvelgė ir išanalizavo 151 suaugusiųjų stabligės literatūrą, išleistą Kinijoje nuo 2000 m. sausio 1 d. iki 2022 m. spalio 30 d., ir nustatyta, kad stabligė, sukelta gyvūnų sužalojimų, sudaro 4,71 %, užėmusią 5 vietą tarp traumų priežasčių [76]. Todėl „Pasiutligės poveikio prevencijos ir šalinimo darbų specifikacijose (2023 m. leidimas)“ naujai pridėtas turinys apie stabligės prevenciją, reikalaujantis, kad pasiutligės prevencijos ir šalinimo klinikos, kurios turi atlikti stabligės prevenciją ir naikinimą, būtų aprūpintos vakcinomis nuo stabligės ir jų pasyviomis imunizuojančiomis medžiagomis, o klinikos gydytojai turėtų standartiniu būdu užkirsti kelią pasiutligės poveikiui.

Kinija pradėjo įtraukti DTP vakciną į nacionalinę planuojamą imunizaciją 1978 m. Išskyrus ypatingas ypatingas aplinkybes (pvz., nesugebėjimą gauti DTP vakcinos dėl ligos), šiuo metu Kinijoje vaikai turi pagrindinę imunizaciją nuo stabligės. Todėl, remiantis Nacionalinės sveikatos komisijos išleistomis „Non naujagimių stabligės diagnostikos ir gydymo specifikacijomis (2024 m. leidimas)“, jaunesniems nei 11 metų vaikams, sergantiems pasiutlige, kuriems buvo atlikta pagrindinė imunizacija nuo stabligės, nereikia svarstyti apie stabligės prevenciją. Vyresniems nei 11 metų vaikams, jei laikas nuo paskutinės vakcinos, kurioje yra stabligės toksoidų komponentų, dozės iki šios traumos yra ≥5 metai, bet <10 metų, vaikams, kuriems yra didelė stabligės rizika, šį kartą reikia gauti 1 revakcinacijos dozę; jei laikas nuo paskutinės vakcinos, kurioje yra stabligės komponentų, dozės iki šios traumos yra ≥10 metų, visi vaikai turi gauti 1 revakcinacijos dozę; visose pirmiau minėtose situacijose pasyviųjų imunizuojančių medžiagų nuo stabligės nereikia [77]. Jaunesniems nei 6 mėnesių vaikams, kuriems nėra atlikta pagrindinė imunizacija nuo stabligės, jei įvertinus stabligės profilaktiką būtina, laikinai profilaktikai gali būti naudojamos pasyviosios stabligės imunizuojančios medžiagos, o DTP vakcina iš anksto skiepyti nerekomenduojama. Vienu metu švirkščiamapasiutligės vakcinair stabligės vakcina yra įmanoma. Siekiant sumažinti vietinių nepageidaujamų reakcijų dažnį, dvi vakcinos gali būti švirkščiamos atitinkamai į kairįjį ir dešinįjį deltinį raumenis; jei dėl kokių nors priežasčių (pvz., skiepijant nuo pasiutligės skiepijant pagal 2-1-1 imunizacijos kalendorių) jas reikia švirkšti į tą patį deltinį raumenį, dviejų vakcinų skiepijimo vietos turi būti bent 2,5 cm atstumu [3].

VIII. Psichologinė intervencija po pasiutligės poveikio vaikams

14 rekomendacija: Rekomenduojama atkreipti dėmesį į vaikų, sergančių pasiutlige, psichinę sveikatą ir prireikus atlikti psichologinę intervenciją, kad būtų išvengta PTSD. (Įrodymų lygis: B, rekomendacijos stiprumas: tvirta rekomendacija)

Be fizinės žalos, pasiutligės poveikis vaikams taip pat gali turėti įtakos vaikų psichinei sveikatai, tačiau ilgą laiką buvo ignoruojamas. Jungtinėse Valstijose atlikta apklausa atskleidė, kad dauguma medicinos įstaigų nenustatė šunų įkandusių vaikų psichosocialinių problemų gydymo planų ar intervencijos priemonių [78]. Įprastos psichologinės pasekmės po to, kai vaikus įkando šunys, yra PTSD, kinofobija, košmarai, nerimo simptomai ir vengimas elgesys [79], o PTSD yra labiausiai paplitęs, ypač sunkiais įkandimais arba įkandus galvą ir veidą. Dažni simptomai yra trauminiai prisiminimai, pasikartojantys košmarai, generalizuotas nerimas ir padidėjęs budrumas. Negydomi šie simptomai gali išlikti metų metus ir rimtai paveikti vaikų socialinį ir emocinį vystymąsi [80]. Zhan Zhiqun ir kt. [81] retrospektyviai išanalizavo 105 sunkią pasiutligę sergančius pacientus, kurie nuo 2020 m. sausio mėn. iki 2022 m. gruodžio mėn. buvo gydomi Tarptautinės Džuango medicinos ligoninės, priklausančios Guangsi kinų medicinos universitetui, gyvūnų sužalojimų klinikoje, ir nustatė, kad didžiausia dalis (43,8 %) yra ≤14 metų amžiaus vaikai. Praėjus metams po traumos, 40 iš šių vaikų buvo stebimi telefonu, o 9 vaikams (22,5 %) UCLA PTSD-RI balai buvo ≥35, o tai rodo galimą PTSD. Tais atvejais, kai buvo galimas PTSS, sužaloti gyvūnai buvo daugiausia šunys, daugiausia buvo sužalota galva, o moterų buvo daugiau nei vyrų. Todėl apžvalgos ekspertai mano, kad vaikų, sergančių pasiutlige, psichinei sveikatai reikia skirti dėmesio, PTSD reikia būti budriems ir pasikonsultuoti su vaikų psichologijos ekspertais, kurie prireikus padėtų kuo anksčiau atlikti psichologinę intervenciją.

Šis sutarimas grindžiamas esamais literatūros duomenimis namuose ir užsienyje, siekiant ekspertų sutarimo dėl vaikų pasiutligės prevencijos ir šalinimo Kinijoje. Jo turinys gali būti toliau atnaujinamas, kai atsiras naujų įrodymų. Šis sutarimas pateikia tik rekomendacijas klinikiniam medicinos personalui ir neturi privalomos galios. Dėl medicinos aplinkos skirtumų skirtinguose regionuose, prieš naudojant šį sutarimą, taip pat būtina suderinti faktines vietos sąlygas ir asmeninius pageidavimus.